Истории болезни невроза

История болезни

Истории болезни невроза

Клинический диагноз: Депрессивный невроз.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Паспортные данные

Возраст: 44 лет

Национальность: русская

Образование: высшее

Профессия: юрист

Семейное положение: вдова

Род занятий: инспектор по кадрам

Место жительства: Барнаул,

Жалобы

Жалобы на периодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления так же на боли в области шеи.

Больная жалуется на плаксивость, повышенную раздражительность, нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не может четко определить.

Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами, и т.п. Также больная отмечает снижение памяти.

Анамнез болезни

Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком).

Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно.

Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством.

Значительное ухудшение состояния больная отмечает в последние дни больная отмечала нарушение сна, возникновение чувства тревоги, стала раздражительнее. Отмечает снижение желания работать по дому, «вообще что-либо делать».

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали. Странности поведения членов семьи не отмечает. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, в благоустроенной квартире. Бытовые условия удовлетворительные.

Отношения с сыном хорошие. Очень привязана к сыну. Развитие больной: росла и развивалась нормально. Половая и семейная жизнь: живет с сыном. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, в срок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальные условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь.

Объективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение нормостеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная.

Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены. Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.

Общемозговые симптомы-головная боль.

Менингиальные симптомы-отрицательные.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.

II пара. Зрительный нерв. Зрение в норме. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. В норме

V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений нет. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.

VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно. Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.

VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена.

IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.

XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы. XII пара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь не нарушена.

Чувствительность Поверхностная и глубокая не нарушены

Двигательные функции Походка – не нарушена. Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тонус мышц не нарушен. Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены.

Глубокие и поверхностные рефлексы: биципитальный (CV-CVI):триципитальный (CVII-CVIII):карпорадиальный (СV-CVIII): брюшной верхний (TVI-TVIII): брюшной средний (TIX-TX): брюшной нижний (TXI-TXII): коленный (LII-LIV):ахиллов (SI-SII): подошвенный (LV-SI): в норме

Патологические

Рефлекс Бабинского, Рефлекс Россолимо, Рефлекс Оппенгейма, Рефлекс Бехтерева-отрицательны.

Координация движении При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет.

Вегетативные функции Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях. Память на давние события сохранена.

Недавние события помнит хорошо. Не отмечается снижение долговременной и кратковременной памяти. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена.

Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуют настроению. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено.

Больная хочет избавиться от это состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.

Page 3

< Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая >

Перейти к загрузке файла

Из анамнеза известно, что данное состояние больной связано со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Прослеживается связь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией. исходя из этого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием. Известно, что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована во времени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больная страдает неврозом. Данное ухудшение состояния больной выражается в проявлениях астенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышенной раздражительности) и депрессивного синдрома, т.е. в снижении настроения, ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (44 лет) можно предполагать, что больная страдает депрессивным неврозом . Из анамнеза известно, что первые проявления заболевания начались 3 мес. назад, когда больная впервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированной тревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной до сих пор не улучшалось. Известно, что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причиной заболевания. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью I ст.Исходя из вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: «депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.Данные дополнительных методов исследования:o Общий анализ кровиo ЭКГo РЭГo Консультация окулистаОкулист:Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типуДепрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.
Дифференциальный диагнозНеобходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.
КритерийДепрессивный неврозИнволюционная депрессияУ даннойбольной *
1. Возраст больного в начале заболеваниялюбой45-55 лет44 года
2. Бредовые идеиНе характерноХарактерно
3. Тревожное возбуждениеНе характерноХарактерно
4. Депрессивный синдромХарактеренХарактерен+
5. Астенический синдромХарактеренНе характерен+
6. Гиподинамия и волевое снижениеХарактерноНе характерно+
7. Вегетодистонические расстройстваХарактерноНе характерно+
8. Положительные установки на будущееХарактерноНе характерно(ипохондрия)+
9. Заострение личностных черт характераХарактерноНе характерно+
10. Изменение черт характераНе характерноХарактерно

+ выявляется у больной

– не выявлено у больной

Таким образом, из таблицы видно, что у больной наблюдаются основные черты депрессивного невроза, и нет явных признаков инволюционной депрессии.

Лечение Медикаментозная терапия: для данной больной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания – депрессивный синдром), транквилизаторы в низких дозах (т.к. есть тревожный синдром), ноотропные препараты, витамины.

1. Антидепрессанты

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,02 Dtd N 20 S.: по 1 таблетке 2 раза в день

2. Транквилизаторы

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% 0.02

Dtd N 10 in ampulis

S.: по 1 амп 1 раз в день в/м

3. Ноотропы

Rp.: Piracetami 0,4 Dtd N 50 in capsulis S.: по 1 капсуле 3 раза в день

4. Витамины группы В

Психотерапия: для данной больной является обязательным составляющим лечения, наиболее приемлемыми будут:

1. Индивидуальная рациональная психотерапия

Прогноз

Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного невроза (возможно полное выздоровление). Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Рекомендуется:

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты, ноотропы Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день, гипотензивные средства, консультация психиатра 1 раз в год.

Page 4

Источник: https://studbooks.net/1344418/psihologiya/istoriya_bolezni

Депрессивный невроз: Академическая история болезни 45-летней пациентки

Истории болезни невроза

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: д.м.н. , профессор Б.Н.

Преподаватель: ассистент          В.

Куратор: студентка 563 группы

Н.В.

Академическая история болезни

Больная: С.

Клинический диагноз: Депрессивный невроз.

с 17 марта по 19марта 2010 года

Барнаул 2010г.

Паспортные данные.

1.  Ф. И. О:

2.  Возраст: 45 лет.

3.  Образование: законченное среднее – специальное, торгово-экономический колледж.

4.  Профессия: товаровед.

5.  Семейное положение: не замужем, разведена.

6.  Род занятий: .

7.  Кем направлена в стационар: самостоятельно.

8.  Дата поступления: 2010 г.

Жалобы:

На чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться, вставать с постели, выходить из дома), вялость, слабость, плохой сон с частыми пробуждениями.

Anamnesis morbi.

Заболела около двух месяцев назад, когда впервые  появилась тревога, беспричинное беспокойство, нарушился сон. Заметила, что стала раздражаться по пустякам, ухудшилось настроение, появилась вялость, слабость. Вскоре появилась апатия, не хотелось ничего делать, ни с кем общаться. На работу ходит, « потому что надо», домашними делами занимается «через силу».

Данное состояние возникло после того как на работе сообщили о предстоящем сокращении, после чего работала два дня в первую смену, потом во вторую (неделю в ночь), ко всему обстановка дома стала напряженной.

В связи со своим состоянием решила обратиться за помощью к участковому психиатру и пройти лечение.

AnamnesisVitaе

Родилась 12.01.1965 года в городе Барнауле Алтайского края в полной многодетной семье (пятеро детей) четвертой по счету, возраст родителей на момент рождения 34 и 36 лет. Отец выпивал, скандалил. Умер, когда больной было 18 лет.

Раннее детство без особенностей. Физически и интеллектуально развивалась нормально. Воспитывалась в благополучных социально – бытовых условиях, питание хорошее. Детский сад не посещала.

С семи лет пошла в школу. Училась хорошо, с программой справлялась. Окончила 10 классов. Затем поступила в торгово – экономический колледж, специальность товаровед. После окончания 5 лет работала старшим продавцом, заведующей отделом. Вышла замуж, родила двух детей. После чего ушла из торговли.

Беременности и роды протекали без особенностей. Первая менструация была в 13 лет. Менструальный цикл 28 дней – 3–4 дня.

В настоящее время материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с сыновьями (26,19 лет). С мужем развелась пять лет назад. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

С 1990 года и по настоящее время работает на кондитерской фабрике «Алтай», машинистом заверточного автомата.

Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (корь) в 5 лет, 1 раз в год – ОРВИ. Травмы головы отрицает.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий в течение жизни не было.             

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания,  туберкулез, гепатит отрицает.

Характерологические особенности сложившейся личности: веселая, общительная.

Соматоневрологический статус

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное.  Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 168см., вес 61 кг.

Кожные покровы  без видимых физических повреждений. Дыхание ритмичное. Жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы не отмечает. При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой.

В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива.  

Психическое состояние.

Внешне опрятна, адекватна, контакту доступна, одета чисто. Сознание ясное.  Улыбается во время беседы редко, немного стеснительна, не жестикулирует.  Общительна, на вопросы отвечает адекватно, но сдержанно.  Высказывает жалобы на  чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться.

Ориентировка больной в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке не нарушена. Внимание сохранено. Сосредоточена на беседе. Кругозор широкий.  Вопросы воспринимает с первого раза. Восприятие больной  в норме. Иллюзий, галлюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные), псевдогаллюцинации отрицает.

Явлений деперсонализации и дериализации не выявлены. Мышление сохранено, бредовые и сверхценные идеи отсутствуют. Отвечает на вопросы четко, но с не большой паузой. Критика к собственному состоянию присутствует. В ходе беседы снижение памяти выявить не удалось. Память на давно прошедшие события не снижена.

В своей жизни помнит многие события и достаточно хорошо их рассказывает, пробелы памяти отрицает, отмечает легкую “забывчивость”, что связывает с возрастом. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.  Эмоции соответствуют восприятию, во время беседы  улыбается редко. Настроение пониженное. Выражение лица и глаз грустные, даже во время улыбки.

Отмечает раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться). Сама характеризует себя, как веселую, общительную личность. Снижение волевой активности, бедность побуждений, слабость, вялость, снижение двигательной активности и отсутствие желания общаться. Наклонности к аггравации, симуляции, диссимуляции не выявлены.

В последнее время отсутствует желание заниматься домашними делами и ходить на работу, делает все «через силу». К своему заболеванию относится спокойно, к врачам обратилась сама, хочет быть здоровой.

Источник: https://vunivere.ru/work54893

Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст. (стр. 1 из 2)

Истории болезни невроза

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра психиатрии

Больная ФИО

Клинический диагноз: Депрессивный невроз.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь Iст.

Преподаватель: Лобачева Людмила Станиславовна

Куратор: Матыев Игорь Владимирович 514 гр.

Паспортные данные

ФИО:

Возраст: 44 лет

Национальность: русская

Образование: высшее

Профессия: юрист

Семейное положение: вдова

Род занятий: инспектор по кадрам

Место жительства: Барнаул,

Жалобы

Жалобы на периодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления так же на боли в области шеи.

Больная жалуется на плаксивость, повышенную раздражительность, нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не может четко определить.

Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами, и т.п. Также больная отмечает снижение памяти.

Анамнез болезни

Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком).

Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно.

Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством.

Значительное ухудшение состояния больная отмечает в последние дни больная отмечала нарушение сна, возникновение чувства тревоги, стала раздражительнее. Отмечает снижение желания работать по дому, «вообще что-либо делать».

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали. Странности поведения членов семьи не отмечает. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, в благоустроенной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Отношения с сыном хорошие.

Очень привязана к сыну. Развитие больной: росла и развивалась нормально. Половая и семейная жизнь: живет с сыном. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, в срок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальные условия удовлетворительные.Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь.

Объективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение нормостеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная.

Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены. Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы-головная боль.

Менингиальные симптомы-отрицательные.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.

II пара. Зрительный нерв. Зрение в норме. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. В норме

V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений нет. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.

VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно. Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.

VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена.

IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.

XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы. XII пара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь не нарушена.

Чувствительность Поверхностная и глубокая не нарушены

Двигательные функции Походка – не нарушена. Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тонус мышц не нарушен. Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены.

Глубокие и поверхностные рефлексы: биципитальный (CV-CVI):триципитальный (CVII-CVIII):карпорадиальный (СV-CVIII): брюшной верхний (TVI-TVIII): брюшной средний (TIX-TX): брюшной нижний (TXI-TXII): коленный (LII-LIV):ахиллов (SI-SII): подошвенный (LV-SI): в норме

Патологические

Рефлекс Бабинского, Рефлекс Россолимо, Рефлекс Оппенгейма, Рефлекс Бехтерева-отрицательны.

Координация движении При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет.

Вегетативные функции Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Психическое состояние.

Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях. Память на давние события сохранена.

Недавние события помнит хорошо. Не отмечается снижение долговременной и кратковременной памяти. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена.

Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуют настроению. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено.

Больная хочет избавиться от это состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.

Предварительный диагноз:

Из анамнеза известно, что данное состояние больной связано со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Прослеживается связь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией.

исходя из этого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием. Известно, что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована во времени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больная страдает неврозом.

Данное ухудшение состояния больной выражается в проявлениях астенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышенной раздражительности) и депрессивного синдрома, т.е. в снижении настроения, ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (44 лет) можно предполагать, что больная страдает депрессивным неврозом .

Из анамнеза известно, что первые проявления заболевания начались 3 мес. назад, когда больная впервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированной тревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной до сих пор не улучшалось.

Известно, что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причиной заболевания. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью Iст.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: «депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Данные дополнительных методов исследования:

o Общий анализ крови

o ЭКГ

o РЭГ

o Консультация окулиста

Окулист:

Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу

Клинический диагноз

Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь Iст.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.

+ выявляется у больной

Источник: https://mirznanii.com/a/200237/depressivnyy-nevroz-soputstvuyushchie-zabolevaniya-gipertonicheskaya-bolezn-i-st

Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст

Истории болезни невроза

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ Кафедра психиатрии

Жалобы

Жалобы на периодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления так же на боли в области шеи.

Больная жалуется на плаксивость, повышенную раздражительность, нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не может четко определить.

Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами, и т. п. Также больная отмечает снижение памяти.

Анамнез болезни

Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком).

Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно.

Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством.

Значительное ухудшение состояния больная отмечает в последние дни больная отмечала нарушение сна, возникновение чувства тревоги, стала раздражительнее. Отмечает снижение желания работать по дому, «вообще что-либо делать».

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали. Странности поведения членов семьи не отмечает. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, в благоустроенной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Отношения с сыном хорошие.

Очень привязана к сыну. Развитие больной: росла и развивалась нормально. Половая и семейная жизнь: живет с сыном. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, в срок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальные условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь.

Объективноеисследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение нормостеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная.

Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены. Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы-головная боль.

Менингиальные симптомы-отрицательные.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.

II пара. Зрительный нерв. Зрение в норме. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. В норме

V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений нет. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.

VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно. Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.

VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена.

IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.

XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы. XII пара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь не нарушена.

Чувствительность Поверхностная и глубокая не нарушены Двигательные функции Походка — не нарушена. Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тонус мышц не нарушен. Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены.

Глубокие и поверхностные рефлексы: биципитальный (CV-CVI):триципитальный (CVII-CVIII):карпорадиальный (СV-CVIII): брюшной верхний (TVI-TVIII): брюшной средний (TIX-TX): брюшной нижний (TXI-TXII): коленный (LII-LIV):ахиллов (SI-SII): подошвенный (LV-SI): в норме Патологические

Рефлекс Бабинского, Рефлекс Россолимо, Рефлекс Оппенгейма, Рефлекс Бехтерева-отрицательны.

Координация движении При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет (24, “https://r.bookap.info”).

Вегетативные функции Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Психическое состояние.

Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях. Память на давние события сохранена.

Недавние события помнит хорошо. Не отмечается снижение долговременной и кратковременной памяти. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена.

Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуют настроению. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено.

Больная хочет избавиться от это состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.

Предварительный диагноз:

Из анамнеза известно, что данное состояние больной связано со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Прослеживается связь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией.

исходя из этого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием. Известно, что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована во времени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больная страдает неврозом.

Данное ухудшение состояния больной выражается в проявлениях астенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышенной раздражительности) и депрессивного синдрома, т. е. в снижении настроения, ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (44 лет) можно предполагать, что больная страдает депрессивным неврозом.

Из анамнеза известно, что первые проявления заболевания начались 3 мес. назад, когда больная впервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированной тревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной до сих пор не улучшалось.

Известно, что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причиной заболевания. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью I ст.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: «депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Данные дополнительных методов исследования:

o Общий анализ крови

o ЭКГ

o РЭГ

o Консультация окулиста Окулист:

Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу

Клиническийдиагноз

Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Дифференциальный диагноз Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.

КритерийДепрессивный неврозИнволюционная депрессияУ данной больной *
1. Возраст больного в начале заболеваниялюбой45−55 лет44 года
2. Бредовые идеиНе характерноХарактерно;
3. Тревожное возбуждениеНе характерноХарактерно;
4. Депрессивный синдромХарактеренХарактерен
5. Астенический синдромХарактеренНе характерен
6. Гиподинамия и волевое снижениеХарактерноНе характерно
7. Вегетодистонические расстройстваХарактерноНе характерно
8. Положительные установки на будущееХарактерноНе характерно(ипохондрия)
9. Заострение личностных черт характераХарактерноНе характерно
10. Изменение черт характераНе характерноХарактерно;

+ выявляется у больной

— не выявлено у больной Таким образом, из таблицы видно, что у больной наблюдаются основные черты депрессивного невроза, и нет явных признаков инволюционной депрессии.

Лечение Медикаментозная терапия: для данной больной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания — депрессивный синдром), транквилизаторы в низких дозах (т.к. есть тревожный синдром), ноотропные препараты, витамины.

1. Антидепрессанты

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,02 Dtd N 20 S.: по 1 таблетке 2 раза в день

2. Транквилизаторы

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% 0.02

Dtd N 10 in ampulis

S.: по 1 амп 1 раз в день в/м

3. Ноотропы

Rp.: Piracetami 0,4 Dtd N 50 in capsulis S.: по 1 капсуле 3 раза в день

4. Витамины группы В

Психотерапия: для данной больной является обязательным составляющим лечения, наиболее приемлемыми будут:

1. Индивидуальная рациональная психотерапия

Прогноз Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного невроза (возможно полное выздоровление). Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Рекомендуется:

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты, ноотропы Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день, гипотензивные средства, консультация психиатра 1 раз в год.

o «Психиатрия» Жариков Н. М. Тюльпин Ю.Г., Москва, Медицина, 2000

o «Психиатрия» Коркина М. В. Лакосина Н.Д., Москва, Медицина, 2004

o «Лекции по психиатрии», АГМУ, 2008 г.

Источник: https://r.bookap.info/work/3866998/depressivnyj-nevroz-soputstvuusie-zabolevania-gipertoniceskaa

Обсессивно-фобический невроз

Истории болезни невроза

     эмоций: больной отмечает у себя частые перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное, резкие всплески негативных эмоций по отношению к окружающим, сильная раздражительность, обидчивость «может сильно разозлится из-за пустяка». При плохом настроении больной не может заснуть, «бессонница усиливается». Во время беседы мимика соответствует настроению. Больной осознает факт своей болезни, хочет быть здоровым.

     Заключения лабораторных методов исследования (отклонений от нормы нет) дают основание исключить соматическую патологию.

     Таким образом, основываясь на вышеперечисленном, ставим клинический диагноз: Органическое заболевание головного мозга смешанного (травматического, сосудистого) генеза, психоорганический синдром Iстадии, обсессивно-фобический синдром.    

Дифференциальный диагноз:

КритерииОбсессивно-фобический синдром при шизофренииСобственно  обсессивно-фобический невроз
  навязчивостейПреобладают «идеообсессии» (бессодержательные мысли, абстрактные  системы, счет) или яркие зрительные представленияСамое разнообразное
Особенности фобийПостепенно  утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения. Могут быть особо нелепые (боязнь отдельных букв) или заумные (страх  страха). Часты фобии, которые могут  лечь в основу бреда заражения  или загрязненияЧасто состоят  из повторения привычных действий (повернуть  выключатель и т. п.)
Особенности обсессийНеодолимость  — большая сила принуждения, обрастание сложными ритуалами, которые могут  выполнять часамиСтараются маскировать  свои действия от посторонних
Способы исполнения навязчивых действийНе стесняются посторонних и даже заставляют других выполнять ритуалыСтараются маскировать  свои действия от посторонних
Другие  психические расстройстваИдеи отношения, приступы тревоги, деперсонализация, ипохондрические  жалобыОбычно только симптомы невротической депрессии
Суицидальное  поведениеНа высоте навязчивостей  возникают суицидные мысли, могут  совершать серьезные суицидные  действияОтсутствует
Социальная  адаптацияЧасто беспомощны в практической жизни. Патологическая привязанность к кому-либо из близких: работать или учиться могут только под их постоянной опекой. Трудоспособность падаетНередко сохранена. Иногда больные сами отыскивают условия  жизни, способствующие адаптации
Механизмы психологической защитыИзбегание контактов  с незнакомыми, особенно со сверстниками. Стремление быть под опекой кого-либо из близкихСами навязчивости рассматриваются как механизмы психологической защиты от внутренней тревоги

  

План лечения:

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с учетом не только клинической картины заболевания, но и личностных особенностей больного.

  • Дегидратационная, общеукрепляющая терапия:

Rp.: Sol. MgSO4 0,25% – 5,0

         Dtd N 10 in ampullis

          S.: по 5 мл в/м 1 раз в день

Rp.:  Piracetami 0,4

         Dtd N 50 in capsulis

          S.: по 1 капсуле 3 раза в день

Rp.: Tab.Vinposeptini 0,005

         Dtd N 20

         S.: по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,025

         Dtd N 20

          S.: по 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Tab. Sonopaxi 0,01

         Dtd N 30

          S.: по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Extr. Aloe vera 1ml.

         Dtd N 10

        S.: по 1мл. подкожно 1 раз в день.

  • Антиоксиданты: мексидол, кортексин.
  • Санаторно- курортное лечение – родоновые ванны.

   

Прогноз

В отношении трудоспособности неблагоприятный; выздоровления благоприятный, при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендации.

Социально-профилактические  мероприятия и рекомендации: 

Судебно-медицинская экспертиза: больной способен отдавать себе отчет, в своих действиях и руководить ими.

Трудовая экспертиза: При затянувшихся невротических состояниях врачебно-контрольная комиссия (ВКК) решает вопрос об изменении условий труда и переводе на более легкую работу, в данном случае ВКК может направить больного во ВТЭК, которая может определить III группу инвалидности и дать рекомендации, касающиеся вида труда и условий работы (облегченный режим, укороченный рабочий день, работа в не большом коллективе и т. д.).

    Рекомендации:

    Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

    Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб. х 3 раза в день), ноотропы (пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.

       Рекомендуется подавление страха путем самовнушения.        

Список литературы:

  1. Психиатрия. Коркина В.М. Москва 2004г.
  2. Психиатрия и наркология. Иванец Н.Н, Тюльпин Ю.Б. Москва 2009г
  3. Психиатрия и наркология. Методические рекомендации, под ред. проф Пивень Б.Н,2009г
  4. Курс лекций по психиатрии, АГМУ, 2010.

                    

0,2
0,5
0,2
0,5
2
  1. Психо-патологические  исследования и его интерпртеация
1,5
0,2
  1. клинический диагноз, обснование
2
1
0,2
1,5
  1. прогноз, социально-профилактические  мероприятия
0,2
Итого10

              

Алтайский Государственный медицинский Университет

    Кафедра психологии и наркологии   

Руководитель:

асс. Лещенко Л.В

Академическая история болезни 

    Клинический диагноз: Органическое заболевание головного мозга смешанного (травматического, сосудистого) генеза, психоорганический синдром Iстадии, обсессивно-фобический синдром.

    Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь,2 стадии, 3 степени        

Барнаул -2010

Источник: https://www.turboreferat.ru/psychology/obsessivnofobicheskij-nevroz/28919-140283-page2.html

Невроз гуру
Добавить комментарий